contact Clinic procedures links questions out for a stroll Just arrived tips home
Hebrew articles
english articles
lexicon
about Dr. Hofman
check-up
גרסת הדפסה

שם המטופל:____________

ת"ז:_________________

תאריך:_______________

קופ"ח:_______________

גיל:_________

 

 

הצהרת המטופל לצורך קבלת אישור לחדר כושר- (PAR-Q)

 

 

 

 

האם אי פעם הרופא שלך אמר שאתה סובל ממחלת לב ושאתה מוגבל בפעילות גופנית?

כן

לא

האם אתה חש בכאב בחזה בזמן פעילות?

כן

לא

האם בחודש האחרון היו לך כאבים בחזה בזמן מנוחה?

כן

לא

האם אתה מאבד שיווי משקל או מתעלף בשל סחרחורת

כן

לא

האם יש לך מחלת במפרקים או בעצמות שיכולה להחמיר בזמן פעילות ספורטיבית?

כן

לא

האם אתה מטופל תרופתית ביל"ד או מחלת לב?

כן

לא

האם יש סיבה נוספת שלא כדאי לך להתאמן?

כן

לא

מעל גיל 40 : מבחן מאמץ תקין בשנתיים האחרונות?

כן

לא

 

 

 

 

חתימה:_______________