contact Clinic procedures links questions out for a stroll Just arrived tips home
Hebrew articles
english articles
lexicon
about Dr. Hofman
check-up
גרסת הדפסה

ד''ר רוברט הופמן


hoffman5@netvision.net.il

עצמאי-תון  5/2000


 רופא טוב , רופא ישר  - האם אפשר לשמור על יושר וגם לדאוג לחולים?

 ברפואה ''מנוהלת'' אנחנו הרופאים כבר לא מחליטים לבדנו מה החולים שלנו צריכים. לקופה הנחיות, רופאים מנהליים, ''רשימת'' תרופות, ותמיד, הצורך ב''טופס 17'' כזה או אחר לשלם עבור השירותים. לפעמים קשה לרופא למצוא את הדרך   לשרת את החולים שלו בצורה הטובה ביותר, ולשמור באותה עת על האינטרסים של קופת החולים.

כולנו מתמודדים עם הדילמות שמתעוררות בעבודה עם קופת חולים, (או בתי חולים ) ויתכן שרק ברפואה פרטית לחלוטין אין לרופא שיקולים זרים. יתכן שהניסיון שלנו לספק רפואה ציבורית ''ברמה פרטית'' , בקליניקות הפרטיות שלנו מעודד אותנו לחשוב שאנחנו אכן עובדים במסגרת פרטית ''נטולת מגבלות'' .

 עמיתינו בארה''ב מתמודדים עם הרפואה המנוהלת בשלב יותר מתקדם משלנו. לכאורה, הם מרגישים בצורה יותר קיצונית את המגבלות הכספיות של השירותים שה''קופות'' מוכנות לספק. בשנים האחרונות ישנם מספר מחקרים לגבי הנטייה של הרופאים בארצות הברית

 ''to game the system '' ( '' לשחק את המערכת'' ).

 במאמר ב JAMA  (  Vol.283,No.14   ) מ 12/4/2000,

Physician Manipulation of Reimbursement Rules for Patients .  הדילמה המוסרית מודגשת בכותרת המשנית ''בין הסלע למקום קשה'' . בסקר אנונימי בין 1124 רופאים, בדקו את הנכונות של הרופאים להשתמש באחת משלוש שיטות (1) הגזמה של חומרת מצבם של החולים. ( 2) שינוי אבחנת החולים או (3) דווח על תלונות או ממצאים שלא היו לחולים ע''מ להשיג את השירותים הדרושים.

 שלושים ותשע  אחוז ( 39%  ! ) מהרופאים דווחו שהשתמשו לפחות בשיטה אחת ''לעתים'' או יותר בשנה האחרונה. בניתוח עמדות רופאים אשר נהגו ל''שחק את המערכת''  א) האמינו שהמנהג חיוני  על מנת לספק “high quality health care today” .  ב) נתבקשו על ידי מטופלים ''לרמות'' את חברות הביטוח הרפואי , ג) מרגישים לחוצים לזמן במפגשים עם חולים.  הרוב מסרו שהם נוהגים לבצע את ''שיטות'' יותר כיום מאשר לפני 5 שנים.

 מה גורם לרופאים לנהוג כך?  בניתוח התוצאות בלטו שני מאפיינים המגבירים נכונות הרופאים ''לשחק'': 1) חוסר שביעות רצון הרופאים , ו2) התחושה שיש לחץ זמן במפגשי החולים. אפילו מתוך רופאים ש''שחקו את המערכת'' , הרוב ( 57.2% ) האמינו שזה לא אתי.

להפתעת המחברים לא נמצא קשר בין הנכונות ''לשחק את המערכת'' למדדים כלכליים של הרופאים . ( צורת התשלום, מצב הכלכלי של הפרקטיקה וכדומה ).

המחברים מדגישים שאין פתרונות פשוטים לבעיה של ''מניפולציות של הרופאים למען החולים שלהם''. הגורמים מובנים במערכת:

“ The root causes of this problem are tensions that are structural, largely unavoidable, and likely to become increasingly intense''

 הרופאים תפוסים בשתי מערכות של דרישות מנוגדות מבחינה חוקית הרופאים קשורים חוזית לשמור על מדיניות השירותים ( אך גם אחראיים (liable ) לכישלון לספק רפואה ברמה גבוהה לכל המטופלים.  מבחינה אתית הרופאים אמורים לשמור על צדק חברתי מצד אחד, ורחמים   למטופל מצד שני.

 לסיכום,  המחברים ממליצים שב''קופות חולים'' שבהם מרבים הרופאים להשתמש בשיטות הנ''ל, הקופות יעריכו בזהירות את הנהלים והכללים , ויעבדו עם הרופאים לצמצם את התחושה שיש צורך ''לעזור לחולים בסתר''.

 גם אצלנו חיוני ביותר לשמור על  אוירה של שיתוף פעולה בין מכתיבי המדיניות והנהלים לבין הרופאים העצמאים.  באווירה של ניכור, חוסר שיתוף הרופאים בקבלת החלטות,  תסכול מהעומס, וחוסר שביעות רצון, הרופאים עלולים להרגיש ש''למרות שזה לא אתי זה נכון ''לעזור לחולים'' כנגד המערכת.

  באווירה של שותפות, ושל שביעות רצון אין כל מקום ''לשחק את המערכת'' על מנת לעשות רפואה טובה. באיזו אווירה אתם עובדים?