contact Clinic procedures links questions out for a stroll Just arrived tips home
Hebrew articles
english articles
lexicon
about Dr. Hofman
check-up
גרסת הדפסה

על הרופא והמבטח בחו''ל (מאי 1999).

 

בפינה זו נמשיך להתמקד בסוגיות בריאות ורפואה בעולם בעידן של שינוי. ננסה ללמוד משהו ממה שמתרחש בעולם וההתמודדות של רופאים עם שינויים שחלים בסביבתם וההשפעה עליהם.

הפעם נבחן את נושא יחסי רופא-''קופת חולים'' (HMO) בארה''ב. במאמרים ובספרות מרבים להשתמש במונחים כמו ''בין הפטיש לסדן'' כדי לתאר את המצב המוכר גם לנו בעמדת התיווך בין ה''קופה'' לבין החולים.

 

מי נושא באחריות ''מקצועית'' של מדיניות ה- HMO ?

בארה''ב שטופת התביעות נושא האחריות המקצועית של ה''קופות'' של הרופאים שנותנים שירותים למבוטחי ה''קופות'' וההשלכות של הנחיות ה''קופות'' הוא נושא בוער.

עד כה נהנו ה- HMO בארה''ב מהגנה כוללנית לגבי תביעות של חולים כנגדן. במצבה הנוכחי קופה אשר נתבעת על שמנעה מחולה טיפול או בירור ''מסתכנת'' בהוראה לשלם עבור אותו שירות ועבור הוצאות המשפט. במצב זה רק הרופא אשר ממלא את הנחיות ה''קופה'' נושא באחריות.

בתביעה תקדימית בקליפורניה רופא אשר ''ויתר'' על בירור מסוים למטופלת לאחר שלא השיג את הסכמת המבטח (HMO) נאלץ לשלם פיצויים. בית המשפט קבע שהרופא צריך ''לשכנע'' את המבטח בחיוניות הבירור.

רופאים בארה''ב מוזהרים לא לחתום על חוזים שמקבלים אחריות משפטית “INDEMNIFICATION” בכל מקרה של תביעה כנגד HMO. סעיף דומה מופיע בחוזה הרופאים העצמאיים של ''מכבי''.

במספר מדינות בארה''ב, וכן בהצעה של הנשיא קלינטון לרפורמה במערכת הבריאות “ENTERPRISE LIABILITY'' יש נסיונות ''לפתוח'' את ''קופות החולים'' לתביעות בנושא ''רשלנות רפואית''. בשלב זה מתעכבת החקיקה כדי לא לפגוע בתוכניות ''ביטוח רפואי''

של מעבידים כלפי העובדים שלהם.

 

האם הרופאים בארה''ב נהנים מ''חופש דיבור'' ?

הרופאים בארה''ב נמצאים לעתים תחת “GAG CLAUSE”, אותו סעיף בחוזה בין הרופא ל''קופה'' שאוסר לשוחח עם מבוטחים על אופציות טיפול/בירור שלא ממומנות על ידי ה''קופה''.

נושא זה מתערב כמובן ביחסי רופא-חולה בצורה בוטה ומעורר הרבה הד ודיון ציבורי.

בתחום זה החקיקה נגד ''קופות החולים'' מתקדמת מאוד וכוללת הטלת קנסות כספיים נגד ה''קופות''. הקושי כאן טמון בכך שה''קופות'' רשאיות תמיד להפסיק את עבודתו של הרופא הקשור אתן מבלי לפרט את הסיבות להפסקת ההתקשרות. רופא ה''מפר'' את סעיף ההשתקה עלול למצוא עצמו מחוץ לעבודה עם אותו ''מבטח'' ואין לו כל אפשרות להתגונן בפני זאת.

נסיונות להגן על הרופאים מול ה''קופות'' באמצעות חקיקה לא נשאו בינתיים כל פרי בעיקר בגלל קושי בישום.

מצבנו בארץ הרבה יותר טוב בשל האחריות שה''קופות'' נושאות בה במתן שירותים ובשל זכותנו להתארגן להגנה על זכויותינו. בארצות הברית נאלצים הרופאים להתמודד לבדם

מול ה- HMO  בשל איסור להתארגן ו''ליצור מונופול''.

 

אתר אינטרנט מעניין הדן בסוגיות אלה נמצא בכתובת: cyberrounds.com/conferences/healt-low