contact Clinic procedures links questions out for a stroll Just arrived tips home
Hebrew articles
english articles
lexicon
about Dr. Hofman
check-up
גרסת הדפסה

ד''ר רוברט הופמן Hoffman5@netvision.net.il

עצמאיטון - 10/1999


 שירותי רפואה ''מנוהלים'' מצליח להשיג את מטרותיו או

Does ''Managed Care'' Manage to Care??

היום נסקור 4 מאמרים שהופיעו לאחרונה בתחום הניהול הרפואי.

המאמרים בתחומי רפואת נשים, פנימית וילדים, ומנסים לתת מענה על השאלה האם השירות הרפואי המנוהל  (Managed Care) מצליח להשיג את מטרותיו. לפי הגדרה באחת העיתונים ( Obstet Gynec 1999 Jun )

 ''תוכניות ניהול רפואי פותחו במאמץ לרסן עלויות שירותי בריאות על ידי שינוי התנהגויות נותני השירות'' . סיבת הקיום של '' MC '' להוריד עלויות. ''ניהול'' שירות רפואי מנוהל (MC ) למעשה מתמקד בהכתבה לרופאים כיצד לעסוק בהתמחות שלהם טיפול בחולים. ניתן להתייחס למטרות MC    בצורה נעלה '' הקצבת הוצאות בריאות למדינה כדי להבטיח משאבים ( כסף ) לכולם '' או להתייחס בצורה ''גסה'' קיצוץ בהוצאות למטרות רווח לחברת הביטוח הרפואי או לבית חולים.

בכל מקרה השיטה זהה הקצאת משאבי מערכת הבריאות על ניהול המערכת . העסקת ''מומחים'' לשירותי בריאות, שיגדירו מדיניות הארגון הרפואי למרות שיתכן ולמומחים אין כל הכשרה ברפואה !

מדיניות זאת בסוף מתורגמת לכללי עבודה שמשפיעה על כל מערכת עבודת הרופא עם המטופלים שלו.

 נניח שתאמר בוא נהיה ריאליים ''ניהול מערכות רפואה '' עובדה קיימת, ואנחנו צריכים להירתם למאמץ לקצץ בהוצאות הבריאות של המדינה ( או של הקופה ) אבל האם ה''ניהול'' אכן חוסך כסף??

המאמרים שנסקור מוצאו שלא.

 במאמר ב NEJM ( 341/6 ) Aug. 5 1999 ‏ ניתחו את ההוצאות בבתי חולים בארה''ב שעברו ממעמד של ''לא למטרות רווח'' למעמד ''למטרות רווח '' בין 1989 ל 1996 . ( כעת 12% מבתי החולים בארה''ב ''למטרות רווח'')

תוצאות המחקר מצביעות שהמעבר למעמד for profit   דווקא העלה את ההוצאות הרפואיות . לא ברור לעורכי המחקר מה ההסבר לתופעה כזו ההפוכה מהצפוי , אך ברור שזה מתבסס של התנהגות שונה של נותני השירותים בין מערכת למטרות רווח לבין מערכת שלא למטרות רווח.

 בסוגיות אחרת בנושא ה Managed Care שיטת ''שומר הסף'' ( ה-Gatekeeper ) עסקה מאמר ב Pediatrics 1999 June (104) .

מחקר זה סקר 27104 ביקורים לרופאי ילדים בארה''ב. נמצא שהילדים בתוכניות במשתמשות בשיטת ''שומר סף '' ( 55.6% מהילדים )  דווקא קיבלו יותר הפניות ליעוץ מומחים מאשר ילדים שלא היו בתוכניות ''שומרי סף'' .

 ועכשיו לאיכות השירות במאמר ב Obstet Gyn 1999 June (93) שעסק בהשוואה  של זמן המתנה לניתוח מחלות לא ממאירות בין מטופלות בתוכנית MC לבין חולות ''פרטיות'' . כמובן שנמצא שההמתנה לחולות הפרטיות היה קצר באופן מובהק ( 84.9 יום ) מהחולות מתוכניות מנוהלות ( 133.7 יום מפניה לרופא ועד לניתוח) . לא נמצא הבדל מובהק כאשר מדובר במקרים של ממאירות.

 ברור שמאמרים אלו אינם האחרונים שנראה בסוגיות ב''ניהול רפואי'', ונכון שהם תומכים בדעת הרופאים ''שרפואה יותר טובה ללא ההתערבות של Managed Care'', אבל האם לא סביר שנצפה להוכחות לגבי התועלת של מערכת כזאת לפני שנסכים לשינוי?

 כרופאים אנחנו דורשים ''שכנוע'' רציני לגבי תועלת של שינוי בתחומי העבודה שלנו אם בתחום הטיפול, האבחון או כל דבר אחר. רופאים דורשים הוכחות ברורות לפני שמוכנים לשנות את המקובל.

כיצד קורה שבתחום  שעוסק בשינויים מהותיים ביותר לגבי איך אנחנו עובדים אנחנו לא דורשים את אותה מידה של הוכחה, לפני שנסכים ליישום השינויים בשטח?

 שלושת המאמרים שסקרנו אינם מצביעים על היתרונות שב''ניהול מערכות הבריאות'' .

 לסיכום, כרגיל, באו נסתכל אל עמיתינו בחו''ל בסקירה בעיתון BMJ 1998 (316:1407) לגבי עמדות של רופאים צרפתיים לשינויים במערכות הבריאות מאז 1997. סקר שנערך בארגון הרופאים הגדולה ( יותר מ 62000 רופאים ) מצביע על כך ש 58% מהרופאים מתנגדים לשיטה החדשה ( של שומרי סף), 60% חוששים שאיכות הטיפול הרפואי תפגע, ו 67% חוששים שההשכרות שלהם תפגע.

 אחריות של עתיד מערכת הרפואה בארץ , ובוודאי הצורה בה יעבדו  הרופאים  מונחת על כתפינו. עלינו באמת לשמש '' שומרי סף '' בפני השינויים המתחוללים בתחום הרפואה, ולוודא שהשינויים אכן שינויים לטובה.